Jätelaatikosta otettujen neulojen käyttö laboratoriossa (Huslab) oli inhimillinen erehdys, arvioi Hus-kuntayhtymän toimitusjohtajan asettama työryhmä.
Perinteisten näyteneulojen loputtua sijainen siirtyi kärryn alaosasta löytyneisiin turvaneuloihin. Turvaneulat olivat kertaalleen käytettyjä, ja parikymmentä potilasta altistui mahdollisesti hiville sekä B- ja C-hepatiitille. Kärryn alaosan pahvilaatikkoa ei ollut merkitty jäteastiaksi.
Tapaus sattui maaliskuussa Huslabin Helsingin Kampin toimipisteen näytteidenotossa.
Selvitysryhmä toteaa, että turvaneulan käyttöönottoprosessi ei ollut riittävän suunnitelmallista. Perehdytys turvaneulan käyttöön oli puutteellista ja jätteiden käsittely virheellistä. Lyhytaikaisten sijaisten työolosuhteisiin, toimintaedellytyksiin ja tiedonkulkuun ei kiinnitetty riittävästi huomiota.
- Selvitysryhmän johtopäätös on, että yksittäistä henkilöä ei voida syyllistää tapahtumasta. Huolimattomuudella oli toki oma osuutensa tapahtuneeseen, samoin sillä, että henkilö ei ollut omalta osaltaan ollut aktiivinen perehtymisensä päivittämisessä. Järjestelmä oli kuitenkin luonut otolliset olosuhteet vahingon tapahtumiselle, kertoo selvitysryhmää johtanut toimialajohtaja Hans Ramsay tiedotteessa.
Sijainen laittoi käyttämänsä turvaneulat perinteiseen neularoskikseen ja sen täytyttyä samaan pahvilaatikkoon, mistä hän oli neulat ottanut. Jossakin vaiheessa turvaneulatkin loppuivat.
Sijainen ryhtyi etsimään lisää neuloja näytteenottohuoneen kaapista ja löysi sieltä käyttämättömiä, yksittäispakattuja turvaneuloja. Oman kertomansa mukaan hän oivalsi tässä vaiheessa, miltä turvaneulojen tulisi näyttää. Aiemmat turvaneulat olivat olleet hankalia avata.
Sijainen kertoo raportissa toimineensa vuoron loppuun kuin robotti. Hän järjesteli huoneen niin, että se näyttäisi mahdollisimman samalta kuin vuoron alussa. Viimeisen näytteen hän otti kello 11.46.
Oltuaan kotona 1,5–2 tuntia hän soitti osastonhoitajalle ja kertoi tapahtumista.
Käytetyillä neuloilla piikitetyt potilaat on tavoitettu. Raportin mukaan on vain pieni todennäköisyys, että neulan edellisellä näytteenantajalla olisi ollut tartuttava tauti. Lisäksi neulaan mahdollisesti jäänyt veri oli kuivunut jo yli 12 tuntia, mikä vähentää tartuntariskiä.
Huslab laati koosteen korjaustoimista. Niihin sisältyy turvaneulojen käytön ohjeistuksen ja perehdytyksen dokumentointi ja varmistus. Myös lyhytaikaisten sijaisten perehdytyksen varmistaminen on listalla.
Valvira totesi omassa raportissaan episodin syyksi muun muassa jäteastian virheellisen valinnan, perehdytyksen puutteen ja huolimattomuuden.
STT ei tavoittanut Ramsayta vastaamaan lisäkysymyksiin.