Tampereella on kuollut nuorehko nainen saatuaan tartunnan alaraajaleikkauksessa, kerrotaan Länsi- ja Sisä-Suomen aluehallintovirastosta STT:lle.
Tartunta oli todennäköisesti tullut puudutuspiston yhteydessä.
- Se on äärimmäisen harvinaista, mutta ilmeisesti on tapahtunut niin, että joku on aivastanut ja siinä on bakteereja päässyt alueelle, minne niiden ei pitäisi päästä, sanoo aluehallintoylilääkäri Seppo Miilunpalo Länsi- ja Sisä-Suomen aluehallintovirastosta.
Toimenpide tapahtui Dextra Koskisairaalassa elokuun lopulla. Potilas oli päässyt leikkauksesta hyväkuntoisena, mutta illalla hänelle oli noussut kuume. Päivystykseen hakeuduttuaan hänet oli siirretty teho-osastolle. Potilas kuoli seuraavana päivänä.
Kyseessä ei ole Miilunpalon mukaan mikään "superbakteeri" vaan tavallinen suussa erittyvä bakteeri. Potilas oli hänen mukaansa perusterve.
- Olen ymmärtänyt, että kyseessä oli niin sanotusti terve ihminen, lukuun ottamatta sitä syytä, jonka takia hän alaraajaleikkauksessa oli, Miilunpalo kertoo.
Lupa- ja valvontavirasto Valvira sai asiasta ilmoituksen viime viikolla heti tapahtuman jälkeen, kertoo ryhmäpäällikkö Markus Henriksson. Samalla Valvira sai hänen mukaansa raportin siitä, miten Koskiklinikka on varmistanut, ettei vastaava pääse toistumaan.
Miilunpalon mukaan Tampereen yliopistollisen sairaalan infektioyksiköstä on käynyt lääkäriasemalla ryhmä varmistamassa aseman toimintakäytännöt.
- Näin pyritään potilasturvallisuus varmistamaan.
"Äärimmäisen poikkeuksellista"
Dextra Koskisairaalan lääketieteellinen johtaja Teija Kulmala ei vahvista tietoja potilaan omaisten toiveesta. Hänen mukaansa tapahtuma on äärimmäisen poikkeuksellinen.
- Poliisilla on käynnissä tutkinta. Ei ole kuitenkaan tiedossani, että käynnissä olisi rikostutkinta, Kulmala sanoo.
Myöskään Valviran Henriksson ei vahvista aluehallintovirastosta kerrottuja tietoja.
- Yleisellä tasolla voin sanoa, että kysymyksessä olevan tyyppinen tapahtuma on täysin epätyypillinen. En ole kuullut aikaisemmin tällaisesta.
Tämän kaltaista tapahtumaa ei ole Henrikssonin mukaan aikaisemmin ollut selvityksessä.
- Nyt on tapahtunut sellaista, mitä ei olisi saanut tapahtua. Ei edes sen tyyppistä epäilyä saisi syntyä. Selvitys on kesken, ja eri asioiden syy-yhteydet ovat vielä epäselviä.
"Laiminlyönti"
Dextra tiedotti ensin, että lääkäriasemalla tutkitaan vakavaa leikkauskomplikaatiota.
- Kyseessä oli yksittäinen, yhden henkilön tekemä laiminlyönti, virhe. Se on todennäköisin syy tapahtumalle, Kulmala sanoo.
Kyseinen henkilö ei ole Koskisairaalassa enää töissä. Kulmalan mukaan tapauksessa on todennäköisesti otettu riski.
- Sanoisin, että kukaan ei aiheuta vakavaa leikkauskomplikaatiota tahallaan. Tämä on sellainen virhe, jossa tiedostamattaan tai tietoisesti on otettu tietty riski, ja se riski nyt realisoitui.
Kulmalan mukaan potilasturvallisuus ei sairaalassa ole tällä hetkellä vaarassa.
- Toki me jatkamme valvonnan toimenpiteitä, ja viranomaisten kanssa asia selvitetään aivan perusteellisesti. Kaikki prosessit läpivalaistaan, ja jokainen kivi käännetään.
Infektiosta seuranneita potilasvahinkoja on korvattu Potilasvakuutuskeskuksen mukaan vuosittain satakunta, viime vuonna 113.
Pieniä pinnallisia infektioita ei korvata ollenkaan, kertoo korvauspäällikkö Elina Muukkonen. Korvattavat infektiotapaukset ovat hänen mukaansa tyypillisesti sellaisia, että henkilö on perusterve ja toimenpiteessä ei ole erityistä infektioriskiä, mutta siitä silti aiheutuu vakava seuraus.
Toisaalta jos henkilö on vakavasti sairas ja infektioriski on suuri, saattavat vakavatkin seuraukset jäädä korvaamatta.
Tarkkaa tietoa kuolemaan johtaneista infektioista Muukkonen ei osaa sanoa, mutta pitää Tampereen tapausta poikkeuksellisena.
Hoitovahinkoja on korvattu tällä vuosikymmenellä yhteensä 2 100–2 400 vuosittain.